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  Lavori ?   -    Tipo di occupazione                            
 

  Studi?      -    Titolo di studio                          
 

  Soffri di qualche malattia fisica particolare?    SI   NO

  Hai già avuto contatti con altri terapeuti?        SI   NO
  Per che motivo? 
 

  Soffri di qualche malattia ?                                 SI    NO

 SINTOMI

  Ansia   Attacchi di panico   Rituali ossessivi   Depressione   Obesità
  Anoressia   Bulimia   Pensieri ricorrenti   Fobie Paure varie  
  Sogni ad occhi aperti   Alcolismo  Difficoltà relazionali    Insicurezza  
  Difficoltà nella professione   Difficoltà nello studio   Tossico dipendenza 
  Solitudine   Timidezza   Sensi di colpa   Lutto recente   Difetti fisici
  Difficoltà col partner   Difficoltà coi genitori     Difficoltà coi figli  
  Difficoltà altro sesso  Bassa autostima   Emarginazione
  Qualcosa che non riesco a comprendere e definire

  Descrizione Problema